Una de les noticies de la setmana passada va ser la de la pretensió del Govern d’augmentar alguns impostos per destinar-los a la “insuficiència financera” del sistema sanitari. (Quantes coses tenen “insuficiència financera”? Els ajuntaments, les CCAA, la justícia, l’educació,... la tira! No fora hora ja que fóssim més rigorosos amb aquest concepte?)
Em truca, a les 8 del matí, com cada divendres, en Josep Creus de Radio Malgrat per comentar en directe per les ones els titulars dels diaris del dia. El primer el dels impostos, l’increment dels impostos, per finançar la sanitat: “És que sempre acabarem pagant els ciutadans?" em diu. I jo que li etzibo: “I qui, sinó?. En Solbes no té la bota de Sant Ferriol, ni li plouen els diners del cel”
Em molesta aquesta visió de les finances públiques allunyades dels seus proveïdors, els ciutadans/nes, que sols són presentats com a receptors que sempre en volen més, i no com una unitat que té dues cares. L’Estat (l’Administració de l’Estat, és a dir el que gestiona el comú) rep del ciutadans i gasta en el ciutadans. No és un organisme aliè al cos cívic. Ni li venen els ingressos del cel ni se’ls gasta capritxosament (al menys en un estat democràtic) Els ciutadans/nes amb les seves decisions sobre política determinen la seva actuació. Els models de la Hisenda Pública venen determinants per les tradicions i la Història. Per ex., els models nord-americà i el europeu son diferents. Encara que darrerament, no solament aquí sinó arreu, al menys pel que surt publicat, aquesta asseveració crec que cada cop és menys compresa i consegüentment acceptada.
Parlem de Sanitat. La població espanyola, que l’Ernest Lluch ja fa més de vint anys va aconseguir que fos atesa universalment, creix. I, a més a més, dura més, tarda més en morir-se. En aquests vint anys l’esperança de vida a arribat fins els 80 anys. (Hi ha qui diu que els que neixen ara viuran fins els 104 anys de mitjana). Lògicament si volem mantenir constant el nivell d’atenció (no ja augmentar-lo com vol tothom) cada any hi hem de destinar més recursos que l’anterior. I no sols en termes monetaris, sinó en termes reals descomptant-hi la inflació. Sinó, per una senzilla divisió despesa/prestacions veurem que el ratio anirà disminuint ( si s’estanca el numerador i augmenta el denominador. Això suposo que s’explica a primària, al menys a mi m’ho van explicar fa molts anys en aquesta etapa educativa) Per tant hem de destinar-hi més recursos. I aquests, d’on han de sortir?: D’altres partides pressupostaries: educació, infrastructures, benestar social, justícia i seguretat, servei exterior,.... que com deia al començament, segons sembla, també tenen manifestes “insuficiències financeres”. O, de buscar majors ingressos, és a dir que paguem més impostos. No hi ha altres possibilitats. Bé, queda aquella de ser més eficients, però té poc recorregut (al menys socialment).
Fa anys, quan era Alcalde, vaig renunciar a seguir sent vice-president del Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC) per la meva manifesta incapacitat d’assumir responsabilitats en una cosa que no aconseguia comprendre. Des de la meva quadriculada mentalitat d’economista no entenia com es podia acceptar que tot un sector prestador de serveis públics fos permanentment desequilibrat i deficitari. Els recursos que es donaven per fer-lo funcionar eren permanentment insuficients. Les despeses sempre eren majors que els ingressos. Es clar, la salut no té preu!! I, llavors, qui paga? Ah, no sé, “algú” ha de fer-se’n càrrec! Y, patadón y a seguir.
Una de les decisions que hem va doldre més de prendre, i en vaig prendre moltes de decisions (populars i impopulars) com a Alcalde, va ser l’assumpció pel municipi del dèficit acumulat fins el 2003 de l’antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena, que no era de responsabilitat municipal, amb un crèdit que hipotecava altres actuacions municipals que si eren de la nostra incumbència. Ja pagarà algú! I tant!
A les actes del Consell Rector del nou Hospital de Mataró hi deuen haver les meves reflexions sobre el fet que exercici rera exercici, des que es va obrir l’any 99, el compte de resultats no només reflectia pèrdues en l’explotació sinó que mai hi haguessin amortitzacions. Bé, el S.C.S. ja ho arreglarà!, i sinó el Departament de Sanitat (llavors no era encara de Salut. No sé si el canvi de nom ha comportat més recursos econòmics), i és clar, l’insuficient financiació de la Generalitat!, que ha d’arreglar l’Estat!
Entre tant, els bancs i les caixes es freguen les mans. Crèdits perpetus de tresoreria que alguna vegada caldrà consolidar. Com em va manifestar un alt directiu bancari: a nosaltres mentre ens paguin els interessos... ja que el capital, tard o d’hora, els “polítics” ho hauran d’arreglar. I, vinga, aquest si, els bancs i caixes, comptes d’explotació ben positius i balanços sanejats.
Ara, els “polítics” han de cercar nous recursos. D’on? D’allà on son. De les butxaques dels ciutadans. D’on, sinó? De les rifes dels cecs? I tothom s’esquinça les vestidures. Les coses que volem, en aquest cas la salut, tenen els seus costos en forma de treball, d’instal·lacions, de serveis, d’investigació... Saben quan val mantenir en servei permanent una U.C.I. mòbil? I millorar els sobrepassats serveis d’urgències? I l’atenció als nou vinguts que no parlen el nostre idioma? Però, ho volem, i que funcioni bé. Llavors d’algun lloc han de sortir les misses. O potser, fem menys misses i les ànimes només s’estan més temps al purgatori.
Fa pocs dies va sortir a “El País” un article d’un economista i un metge titulat “Política y mala sanidad pública” enumerant dotze deficiències del Sistema Nacional de Salud(?). Transcric la número 10. Els ressaltats son meus.
10. Está asentado en la irrealidad. Año tras año, cualquiera que sea el método de financiación, casi todos los servicios sanitarios autonómicos exceden ocultamente sus presupuestos y, más pronto o más tarde, cuando el momento político es propicio, afloran el déficit acumulado y lo endosan al Estado. Ahora se prepara otra de estas repetidas "operaciones de saneamiento". En la práctica, nuestra sanidad pública ha vivido y vive como los ricos manirrotos: el dinero (del presupuesto o de la deuda) sigue al gasto en lugar de ceñir el gasto al dinero de que se dispone.
Las comunidades autónomas entienden, sin embargo, que este endeudamiento permanente es la inevitable secuela de una, dicen, insuficiencia financiera que padece el Sistema. Juzgan que España destina a la sanidad pública menos dinero del que le correspondería por su posición entre las naciones industrializadas, y que sólo generando deuda pueden prestar la asistencia médica a sus ciudadanos. ¿Necesita efectivamente el Sistema Nacional de Salud, o sea, los servicios sanitarios autonómicos, más dinero? Sin duda. Pero no porque las cantidades presupuestadas para Sanidad sean inferiores a unas concretas obligaciones previstas (lo que sí sería una financiación insuficiente), sino por: a) la naturaleza indefinidamente expansible de la demanda médica, muy avivada ahora por la incesante progresión de la tecnología y las expectativas de los ciudadanos; en sanidad nunca bastante es bastante, y b) la irrealidad en que se asienta nuestro Sistema, comprometido en derecho a proveer una asistencia sin fin: dar todo o casi todo a todos en toda ocasión a precio cero en el momento del servicio, como si los textos legales hubieran liberado a la sanidad pública de la escasez. Así, el Sistema está obligado a perseguir con los limitados recursos del Estado una demanda médica sin límites naturales. ¿De dónde sacar el dinero suficiente? El problema financiero del Sistema es el propio Sistema tal como está. Sin encajarlo en la realidad con adecuadas medidas de ajuste, cualquier nuevo método o vía de financiación tendrá muy corto recorrido; será una tregua efímera, no una solución.
Santander, 4 de setembre.
Mataró, 7 de setembre.
Em truca, a les 8 del matí, com cada divendres, en Josep Creus de Radio Malgrat per comentar en directe per les ones els titulars dels diaris del dia. El primer el dels impostos, l’increment dels impostos, per finançar la sanitat: “És que sempre acabarem pagant els ciutadans?" em diu. I jo que li etzibo: “I qui, sinó?. En Solbes no té la bota de Sant Ferriol, ni li plouen els diners del cel”
Em molesta aquesta visió de les finances públiques allunyades dels seus proveïdors, els ciutadans/nes, que sols són presentats com a receptors que sempre en volen més, i no com una unitat que té dues cares. L’Estat (l’Administració de l’Estat, és a dir el que gestiona el comú) rep del ciutadans i gasta en el ciutadans. No és un organisme aliè al cos cívic. Ni li venen els ingressos del cel ni se’ls gasta capritxosament (al menys en un estat democràtic) Els ciutadans/nes amb les seves decisions sobre política determinen la seva actuació. Els models de la Hisenda Pública venen determinants per les tradicions i la Història. Per ex., els models nord-americà i el europeu son diferents. Encara que darrerament, no solament aquí sinó arreu, al menys pel que surt publicat, aquesta asseveració crec que cada cop és menys compresa i consegüentment acceptada.
Parlem de Sanitat. La població espanyola, que l’Ernest Lluch ja fa més de vint anys va aconseguir que fos atesa universalment, creix. I, a més a més, dura més, tarda més en morir-se. En aquests vint anys l’esperança de vida a arribat fins els 80 anys. (Hi ha qui diu que els que neixen ara viuran fins els 104 anys de mitjana). Lògicament si volem mantenir constant el nivell d’atenció (no ja augmentar-lo com vol tothom) cada any hi hem de destinar més recursos que l’anterior. I no sols en termes monetaris, sinó en termes reals descomptant-hi la inflació. Sinó, per una senzilla divisió despesa/prestacions veurem que el ratio anirà disminuint ( si s’estanca el numerador i augmenta el denominador. Això suposo que s’explica a primària, al menys a mi m’ho van explicar fa molts anys en aquesta etapa educativa) Per tant hem de destinar-hi més recursos. I aquests, d’on han de sortir?: D’altres partides pressupostaries: educació, infrastructures, benestar social, justícia i seguretat, servei exterior,.... que com deia al començament, segons sembla, també tenen manifestes “insuficiències financeres”. O, de buscar majors ingressos, és a dir que paguem més impostos. No hi ha altres possibilitats. Bé, queda aquella de ser més eficients, però té poc recorregut (al menys socialment).
Fa anys, quan era Alcalde, vaig renunciar a seguir sent vice-president del Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC) per la meva manifesta incapacitat d’assumir responsabilitats en una cosa que no aconseguia comprendre. Des de la meva quadriculada mentalitat d’economista no entenia com es podia acceptar que tot un sector prestador de serveis públics fos permanentment desequilibrat i deficitari. Els recursos que es donaven per fer-lo funcionar eren permanentment insuficients. Les despeses sempre eren majors que els ingressos. Es clar, la salut no té preu!! I, llavors, qui paga? Ah, no sé, “algú” ha de fer-se’n càrrec! Y, patadón y a seguir.
Una de les decisions que hem va doldre més de prendre, i en vaig prendre moltes de decisions (populars i impopulars) com a Alcalde, va ser l’assumpció pel municipi del dèficit acumulat fins el 2003 de l’antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena, que no era de responsabilitat municipal, amb un crèdit que hipotecava altres actuacions municipals que si eren de la nostra incumbència. Ja pagarà algú! I tant!
A les actes del Consell Rector del nou Hospital de Mataró hi deuen haver les meves reflexions sobre el fet que exercici rera exercici, des que es va obrir l’any 99, el compte de resultats no només reflectia pèrdues en l’explotació sinó que mai hi haguessin amortitzacions. Bé, el S.C.S. ja ho arreglarà!, i sinó el Departament de Sanitat (llavors no era encara de Salut. No sé si el canvi de nom ha comportat més recursos econòmics), i és clar, l’insuficient financiació de la Generalitat!, que ha d’arreglar l’Estat!
Entre tant, els bancs i les caixes es freguen les mans. Crèdits perpetus de tresoreria que alguna vegada caldrà consolidar. Com em va manifestar un alt directiu bancari: a nosaltres mentre ens paguin els interessos... ja que el capital, tard o d’hora, els “polítics” ho hauran d’arreglar. I, vinga, aquest si, els bancs i caixes, comptes d’explotació ben positius i balanços sanejats.
Ara, els “polítics” han de cercar nous recursos. D’on? D’allà on son. De les butxaques dels ciutadans. D’on, sinó? De les rifes dels cecs? I tothom s’esquinça les vestidures. Les coses que volem, en aquest cas la salut, tenen els seus costos en forma de treball, d’instal·lacions, de serveis, d’investigació... Saben quan val mantenir en servei permanent una U.C.I. mòbil? I millorar els sobrepassats serveis d’urgències? I l’atenció als nou vinguts que no parlen el nostre idioma? Però, ho volem, i que funcioni bé. Llavors d’algun lloc han de sortir les misses. O potser, fem menys misses i les ànimes només s’estan més temps al purgatori.
Fa pocs dies va sortir a “El País” un article d’un economista i un metge titulat “Política y mala sanidad pública” enumerant dotze deficiències del Sistema Nacional de Salud(?). Transcric la número 10. Els ressaltats son meus.
10. Está asentado en la irrealidad. Año tras año, cualquiera que sea el método de financiación, casi todos los servicios sanitarios autonómicos exceden ocultamente sus presupuestos y, más pronto o más tarde, cuando el momento político es propicio, afloran el déficit acumulado y lo endosan al Estado. Ahora se prepara otra de estas repetidas "operaciones de saneamiento". En la práctica, nuestra sanidad pública ha vivido y vive como los ricos manirrotos: el dinero (del presupuesto o de la deuda) sigue al gasto en lugar de ceñir el gasto al dinero de que se dispone.
Las comunidades autónomas entienden, sin embargo, que este endeudamiento permanente es la inevitable secuela de una, dicen, insuficiencia financiera que padece el Sistema. Juzgan que España destina a la sanidad pública menos dinero del que le correspondería por su posición entre las naciones industrializadas, y que sólo generando deuda pueden prestar la asistencia médica a sus ciudadanos. ¿Necesita efectivamente el Sistema Nacional de Salud, o sea, los servicios sanitarios autonómicos, más dinero? Sin duda. Pero no porque las cantidades presupuestadas para Sanidad sean inferiores a unas concretas obligaciones previstas (lo que sí sería una financiación insuficiente), sino por: a) la naturaleza indefinidamente expansible de la demanda médica, muy avivada ahora por la incesante progresión de la tecnología y las expectativas de los ciudadanos; en sanidad nunca bastante es bastante, y b) la irrealidad en que se asienta nuestro Sistema, comprometido en derecho a proveer una asistencia sin fin: dar todo o casi todo a todos en toda ocasión a precio cero en el momento del servicio, como si los textos legales hubieran liberado a la sanidad pública de la escasez. Así, el Sistema está obligado a perseguir con los limitados recursos del Estado una demanda médica sin límites naturales. ¿De dónde sacar el dinero suficiente? El problema financiero del Sistema es el propio Sistema tal como está. Sin encajarlo en la realidad con adecuadas medidas de ajuste, cualquier nuevo método o vía de financiación tendrá muy corto recorrido; será una tregua efímera, no una solución.
Santander, 4 de setembre.
Mataró, 7 de setembre.
3 comentaris:
No trobes que part del problema rau en la ignorància sobre el cost de la prestació? Hi ha alguns hospitals que, malgrat que el servei sigui gratuït, informen els usuaris del cost que ha tingut.
Manel,
També com a economista comprenc les preocupacions que adreces en aquest post.
En primer lloc, trobo encertat repetir que els serveis i prestacions socials no es paguen de la bota de Sant Ferriol sino que els paguem tots els ciutadans. Ningú no regala res. Més encara, que anar engreixant el deute constanment és una forma d'hipotecar les generacions futures. Per tant matenir el rigor pressupostari, sense obcecar-s'hi, és també una mesura progressista.
Ara bé, si això de que "rebem en funció del que paguem" ja costa d'entendre imagino que encara costarà més explicar el perquè justament s'apugen els impostos sobre l'alcohol per exemple... és a causa de les externalitats: els que beuen o fumen no "internalitzen" ara els costos que provocaran en un futur a la sanitat pública quan reclamaran atenció mèdica. Per tant és eficient i equitatiu que siguin ells que fagin una contribució addicional per eixugar el dèficit.
Tot això, és clar, sense perjudici que sempre serà necessari millorar l'eficiència del sector públic, minimitzar costos i aplicar mesures que siguin cost-efectives.
Segona aportació, l'Economia de la Salut és efectivament una branca apassionant de la Economia Pública o Hisenda Pública. Bàsicament per dos motius: el primer perquè els costos són mesurables però en canvi els "beneficis" no en són de mesurables. L'exemple clàssic: hem d'operar una sola persona de 72 anys amb costos enormes o hem de finançar una política que beneficiarà a més gent però no de forma tan clara ?
El segon motiu que fa apassionant l'Economia de la Salut és la greu presència d'assimetries en la informació (problemes d'informació entre pacients i metges o entre metges i administració) i això és el que justifica la intervenció pública per millorar l'eficiència, a no ser que volguem acabar com als EUA on tenen greus problemes de cobertura sanitària.
Per sort aquí a Catalunya hi ha experts importants en l'àmbit de l'Economia de la Salut. Començant pel CRES (Centre de Recerca en Economia de la Salut de la UPF: http://www.upf.es/cres/). Va ser aquest Centre qui justament va organitzar el "Congrés Mundial d'Economistes de la Salut" el passat més de Juliol a Barcelona. En Guillem López-Casasnovas i el Vicente Ortún en són els directors.
Manel, curiosament, ara jo intento assumir alguna responsabilitat en el CSdM. Comparteixo les teves anàlisis, però, mentrestant, em sembla que hi ha molta cosa a fer "sur le terrain" per estalviar despeses innecessàries, per racionalitzar-les, per millorar l'eficiència i l'eficàcia, per "mimar" el personal ...
El problema és estructural: si volem una bona salut/sanitat, s'ha de pagar. No pot ser el què deia un recent estudi: todo para todos y gratis.
I, per tant, com sempre he insistit, cal molta informació, molta pedagogia. El que apunta el Ramón Bassas és suggeridor. Malhauradament, no tenim, encara, responsable de informació. Teníem accions de propaganda i prestigi ... del responsable del Cortijo ...
Endavant !
Publica un comentari a l'entrada